Bệnh Herpes

[Admin]

Hướng Dẫn Điều Trị Bệnh Herpes

Dược sĩ Lê-văn-Nhân

Thuật ngữ:
- Herpes simplex (cold sore): Herpes đọc theo tiếng Anh là hơ-pi và đọc theo tiếng Pháp là ẹc-pet. Tự điển y học của bs Bùi-Khánh-Thuần dùng cách đọc ec-pet, nhưng trang thông tin y học của bộ y tế VN lại viết là hecpec.
Herpes nguyên nghĩa gốc Hy-lạp là bò, trườn vì các mụt nước chạy theo đường dài giống như con gì bò qua. Cold sore tự điển y học bs Phạm-ngọc-Trí dịch là “loét lạnh”. Có nơi dịch là mụn rộp.
- HSV (Herpes Simplex Virus) siêu vi gây bệnh herpes ở môi và cơ quan sinh dục
- Genital herpes simplex infection: nhiễm herpes bộ phận sinh dục
- Labial herpes simplex infection: nhiễm herpes ở môi
- Herpes zoster (shingles): bệnh zona do virut thủy đậu ở trẻ em.
- Intermittent therapy: điều trị gián đoạn từng đợt
- Suppressive therapy: điều trị đàn áp không cho triệu chứng phát sinh
- CDC: cơ quan kiểm soát dịch bệnh Hoa-kỳ

Báo Archives of Internal Medicine số tháng 6/2008 có một bài duyệt lại các chứng cứ điều trị bệnh herpes simplex để hướng dẫn cho các bác sĩ điều trị ở tuyến đầu.
Hiện nay có 3 thứ thuốc trị herpes simplex là: acyclovir, valacyclovir và famciclovir. Nhưng danh mục thuốc của bộ y tế Việt-nam chỉ có thuốc acyclovir. Tất cả những thuốc này đều có mức độ an toàn tốt vì chuyển thành hoạt chất nhờ thymidine kinase của siêu vi bên trong tế bào bị nhiễm.
Tuy nhiên, có những điều lẫn lộn xảy ra:
1/ có nhiều liều lượng cho mỗi trong 3 thuốc nêu trên
2/ lẫn lộn giữa HSV và herpes zoster (bệnh zona)
3/ điều trị đàn áp hay điều trị gián đoạn từng đợt
4/ nhiễm lần đầu hay thứ cấp
5/ nhiễm ở môi miệng hay nhiễm ở cơ quan sinh dục
6/ sự tiến triển của chiến lược điều trị được FDA chấp thuận.
Cũng cần nói thêm là thuốc không tiêu diệt hết siêu vi, nên triệu chứng có thể tái phát. Nếu chỉ dùng thuốc từng đợt khi các mụn rộp nổi lên thì gọi đó là điều trị từng đợt (intermittent therapy), nếu cho bệnh nhân uống liên tục để triệu chứng không xuất hiện được thì gọi là điều trị triệt hạ hay đàn áp (suppressive therapy) dài hạn.
Ngoài ra bảng hướng dẫn của các hội chuyên khoa thường chỉ dùng từ “recommend” tức là khuyên dùng, vì họ để cho bác sĩ quyền chọn lựa quyết định, nhưng những lới khuyên này thường dựa vào y học chứng cứ hay ý kiến của những người có nhiều kinh nghiệm điều trị, nên tốt nhất là tuân theo những lời khuyên này.
Để dễ nhận, chúng tôi sẽ dùng ký hiệu * nếu được FDA chấp thuận, và ** nếu được CDC khuyên dùng, nếu không có ký hiệu tức là không có chấp thuận.

I. Hướng dẫn điều trị gián đoạn từng đợt (Intermittent episodic therapy):
• Liều điều trị từng đợt khi chửa herpes môi lần đầu:
□ acyclovir 15 mg/Kg chia làm 5 lần mỗi ngày trong 7 ngày
□ valacyclovir 1 g ngày 2 lần trong 7 ngày
□ famciclovir 500 mg ngày 2 lần trong 7 ngày
• Điều trị giai đoạn từng đợt hay cho bệnh herpes môi tái phát:
□ acyclovir 400 mg ngày 5 lần trong 5 ngày
□ valacyclovir 2 g ngày 2 lần trong 1 ngày*
□ famciclovir 3 viên 500 mg trong 1 liều đơn*
- thuốc thoa:
a □ kem penciclovir 1% (thoa mỗi 2 giờ trong khi thức trong 4 ngày)*
b □ kem acyclovir 5% (thoa ngày 5 lần trong 4 ngày)*
• Liều gián đoạn từng đợt cho herpes sinh dục mắc lần đầu:
□ acyclovir 400 mg ngày 3 lần trong 7 đến 10 ngày ** hay acyclovir 200 mg ngày 5 lần từ 7 đến 10 ngày * & **
□ valacyclovir 1 g ngày 2 lần từ 7 đến 10 ngày * & **
□ famciclovir 250 mg ngày 3 lần từ 5 đến 10 ngày (FDA không chấp thuận, nhưng CDC khuyên dùng trong 10 ngày).
• Liều gián đoạn từng đợt cho herpes sinh dục tái phát:
□ Acyclovir 200 mg ngày 5 lần từ 5 đến 10 ngày *, 400 mg ngày 3 lần trong 5 ngày **, 400 mg ngày 3 lần từ 5 đến 10 ngày **, 800 mg ngày 2 lần trong 5 ngày**, 800 mg ngày 3 lần trong 2 lần **.
□ Valacyclivir 500 mg ngày 2 lần trong 3 ngày (FDA chấp thuận và CDC khuyên dùng), 1 g ngày 2 lần từ 5 đến 10 ngày **, hay 1 g ngày 1 lần trong 5 ngày **
□ Famciclovir 125 mg ngày 2 lần trong 5 ngày **, 500 mg ngày 2 lần từ 5 đến 10 ngày (FDA chấp thuận và CDC khuyên dùng trong 7 ngày), hay 1 g ngày 2 lần trong 1 ngày (FDA chấp thuận và CDC khuyên dùng).

II. Điều trị triệt hạ hay đàn áp lâu dài (longterm suppressive therapy):
• herpes môi miệng:
□ acyclovir 400 mg ngày 2 lần
□ valacyclovir 500 mg ngày 1 lần hay 500 mg ngày 2 lần
□ famciclovir 500 mg ngày 2 lần
• herpes sinh dục:
□ Acyclovir 400 mg ngày 2 lần (FDA chấp thuận, CDC khuyên dùng), 400-800 mg ngày 2 hay 3 lần **
□ Valacyclovir 1 g ngày 1 lần (FDA chấp thuận, CDC khuyên dùng), 500 mg ngày 1 lần (FDA chấp thuận và CDC khuyên dùng)
□ Famciclovir 250 mg ngày 2 lần (FDA chấp thuận và CDC khuyên dùng) hay 500 mg ngày 2 lần **

Mặc dầu phần lớn những người nhiễm herpes simplex không cần phải điều trị triệt hạ mãn tính, nhưng những người bệnh tái phát thường xuyên hơn hay bị đau nhiều mặt bị xấu đi hay khó nuốt thì điều trị triệt hạ mãn tính là thích hợp. Bệnh tái phát nhiều lần có thể ảnh hưởng đến giá trị cuộc sống.
Bệnh tái phát nhiều lần (> 6 lần mỗi năm) xảy ra ở 5% đến 10% bệnh nhân bị mụn rộp ở môi, trong khi 20% đến 50% bệnh nhân nhiễm herpes sinh dục thường bị triệu chứng tái phát. Thông thường, bệnh nhân có 4 lần tái phát trong năm sau khi giai đoạn có triệu chứng lần đầu, nhưng sau đó tần số xuất hiện sẽ giảm lần với thời gian.

Theo Arch Intern Med 2008; 168:1137-1144.

Dược sĩ Lê Văn Nhân

[Admin]

NHIỄM VIRUT HERPES SIMPLEX

Herpes, theo chữ Hy Lạp cổ có nghĩa bò hoặc trườn, là tên của một họ virut trong đó có virut herpes simplex 1 (HSV-1) và virut herpes simplex 2 (HSV-2) là hai tác nhân gây bệnh cho người quan trọng. HSV-1 thường gây các nhiễm virut vùng miệng, mặt và viêm não, trái lại? HSV-2 thường gây các nhiễm virut sinh dục và có thể lây truyền từ mẹ sang trẻ sơ sinh. Cả hai virut đều gây nhiễm virut tiềm ẩn tại các nơron cảm giác, và một khi được tái hoạt, sẽ tạo nên những tổn thương ở gần hoặc ngay nơi virut xâm nhập vào cơ thể.

CẤU TRÚC
Virion của HSV gồm 4 phần: giữa là nhân chứa 2 sợi DNA thẳng, một capsid hình khối, một màng bao chung quanh capsid gồm một lớp protein vô định hình, và ngoài cùng là một vỏ bọc.

Ðể gây nhiễm, HSV phải gắn vào ít nhất 3 lớp thụ thể bề mặt tế bào khác nhau và hòa nhập lớp vỏ bọc của nó với màng bào tương. Khối capsid sau khi mất vỏ bọc được vận chuyển qua các lỗ trên màng nhân vào trong nhân. Tại đây, DNA của virut được giải phóng. HSV sao chép và phiên mã thành những protein sớm: a protein (thật sớm) điều hòa tự sao chép virut, b protein (sớm) tổng hợp và đóng gói DNA, và 1 protein muộn: g protein? mà phần lớn là các protein của virion (Forrester A, et al. 1992; & Fricker J. 1996).

CHỨC NĂNG CỦA VIRUT
Các giai đoạn của chu trình sao chép virut và các protein sản sinh tương ứng là đề tài cho nhiều nghiên cứu về bệnh lý ở người và liệu pháp kháng virut. Ví dụ, những glycoprotein ở bề mặt virut trung gian cho việc gắn và xâm nhập của virut vào tế bào đồng thời kích thích các đáp ứng miễn dịch ở ký chủ. Có 11 glycoprotein được biết cho đến nay (B-M) và dự đoán có thêm glycoprotein thứ 12 (gpN). Hai trong số này (gB hoặc gD hoặc cả hai) được dùng trong văcxin tiểu phân đơn vị. Các văcxin khiếm khuyết sao chép được chế tạo từ những virut thiếu một hoặc nhiều các gien quan trọng.

Một số protein virut như thymidine kinase, ribonucleotide reductase; dUTPase và uracyl DNA glucosylase, kiểm soát chuyển hóa acid nucleic của virut và là mục tiêu hiện đại (như polymuase và thymidine kinase) hoặc tiềm năng của liệu pháp kháng virut. Protease cũng là một mục tiêu kháng virut có tiềm năng quan trọng nhờ vào khả năng cắt đoạn các HSV protein đóng gói DNA virut vào khối capsid đã được định hình trước đó.

HSV có cả một hệ thống phức tạp để ức chế đáp ứng với nhiễm virut của ký chủ. Tế bào ký chủ làm thái hóa các protein của virut. Peptide (sản phẩm thái hóa) được vận chuyển đến hệ lưới nội bào và được trình diện như kháng nguyên bởi các protein MHC lớp I (MHC: phức hợp chủ yếu hòa hợp mô-Major histo). HSV ức chế việc trình diện các peptid compatibility complex bằng cách mã hóa ICP 47, một protein phân tử nhỏ gắn kết với các protein vận chuyển TAP1 hoặc TAP2, do đó ngăn không cho chúng vận chuyển peptide đến hệ lưới nội bào.

Hình 1: Virut herpes simplex trưởng thành (mũi tên chỉ virion)

Một cách bảo vệ ký chủ khác là sự chết tế bào theo chương trình, HSV ngăn chận được điều này nhờ 3 protein Us3, gJ và gD. Sau cùng, cũng giống như các virut khác, HSV có thể tạo các RNA bổ sung có khả năng bắt cặp và kích hoạt protein kinase R của ký chủ-Enzym này dẫn đến việc ức chế toàn bộ sự tổng hợp protein. Cũng vậy, tế bào không thể đáp ứng với nhiễm virut vì HSV phá hủy mRNA tế bào, ức chế phiên mã, và ngăn chận sự cắt nối (splicing) của mRNA.

CÁC ÐẶC TÍNH SINH HỌC
Các đặc tính sinh học kiểm soát tiến trình nhiễm virut ở người của HSV là: tính xâm lấn hệ thần kinh (khả năng xâm nhập não bộ), tính gây độc cho hệ thần kinh (khả năng tăng sinh và phá hủy não bộ); và tính tiềm ẩn (khả năng duy trì dưới dạng không sao chép tại các nơron của các hạch rễ lưng (dorsal root ganglid và hệ thần kinh tự chủ).

HSV-1 và HSV-2 được vận chuyển ngược dòng dọc theo sợi trục nối từ điểm xâm nhập ban đầu đến nhân của các nơron cảm giác. Tại đó nó ở trạng thái tiềm ẩn suốt? cuộc đời của ký chủ. Các nguyên nhân làm tái hoạt virut là: các stress thực thể hoặc stress cảm xúc, sốt, ánh sáng tử ngoại, chấn thương. Tình trạng tiềm ẩn được hình thành như thế nào thì chưa được rõ. Rất có khả năng là do việc thiếu C1, một protein tế bào cần cho biểu hiện gien của virut, và có những chất kiềm hãm (repressors) tế bào chưa xác định được ngăn chận biểu hiện gien ở mức độ ngay bản thân gien (thay đổi cấu trúc nhiễm sắc hoặc phân tử DNA).

DỊCH TỄ HỌC
HSV gây nhiễm qua bề mặt niêm mạc hoặc chỗ da trầy xước. Những cá thể cảm thụ (nghĩa là những người có huyết thanh âm tính với HSV) bị nhiễm "tiên phát" (primary). Sau tiếp xúc lần đầu với HSV-1 hoặc HSV-2. Nhiễm "ban đầu" (initial) khi một cá thể có kháng thể với một trong hai virut HSV-1 và HSV-2 lại bị nhiễm virut lần đầu tiên với týp virut còn lại.

Những virut này có mặt ở khắp thế giới, không biến thiên theo mùa và người là ký chủ tự nhiên duy nhất. Nhiễm virut HSV ít khi gây tử vong. Người ta phần lớn đã nhiễm và mang virut HSV tiềm ẩn, do đó có cả một nguồn lây nhiễm cực lớn cho những cá thể cảm thụ.

Còn nhiều yếu tố dân số học ảnh hưởng đến mức độ nhiễm virut HSV-1. Tại các quốc gia kém phát triển, kháng thể xuất hiện khá sớm ở khoảng 1/3 trẻ đến 5 tuổi, và khoảng 70-80% lứa tuổi thanh thiếu niên. Còn các quốc gia phát triển ở tầng lớp trung lưu và thượng lưu, tỉ lệ kháng thể dương tính là 20% ở trẻ dưới 5 tuổi, sau đó tỉ lệ này tăng không đáng kể, cho đến lứa tuổi 20-40, tỉ lệ mới tăng vọt lên 40-60%. Ở Mỹ, sắc tộc cũng có ảnh hưởng đến việc nhiễm HSV-1. Trên 35% trẻ Mỹ gốc Phi Châu 5 tuổi bị nhiễm HSV-1 so với 18% trẻ Mỹ da trắng. Tỷ lệ nhiễm mới trong sinh viên các trường đại học vào khoảng 5-10% hàng năm (Nahmias AJ, et al. 1990).

HSV-2 luôn luôn lây truyền qua đường tình dục. Phần lớn Herpes sinh dục có nguyên nhân là HSV-2, tuy nhiên hiện đang có sự gia tăng tỉ lệ herpes sinh dục do HSV-1. Nhiễm virut HSV-1 sinh dục, thường nhẹ hơn và ít tái phát hơn so với nhiễm HSV-2. Tỉ lệ hiện có kháng thể huyết thanh với HSV-2 là 20-30% ở lứa tuổi 15-29, và 35-60% ở tuổi 60 (Nahmias AJ, et al. 1990 & Fleming DT, et al. 1997). Các yếu tố ảnh hưởng đến sự thụ đắc nhiễm virut HSV-2 gồm giới tính (thường gặp ở phụ nữ hơn), sắc tộc (thường gặp ở người Mỹ gốc Phi Châu hơn), tình trạng hôn nhân, số bạn tình, và nơi thường trú (đô thị có tỉ lệ bệnh cao hơn nông thôn). Tỉ lệ bệnh lưu hành có kháng thể với HSV-2 cao nhất ở gái mại dâm (73%) và đồng tính nam (83%) (Nahmias AJ, et al. 1990).

Cũng như nhiễm virut HSV-1 ở miệng. Nhiễm virut HSV-2 có thể không có triệu chứng. Mức độ tái phát khác nhau giữa nam giới và nữ giới, lần lượt là 2,7 lần và 1,9 lần cho mỗi 100 ngày.

Ðặc trưng tế bào học của nhiễm virut HSV tiên phát hoặc tái phát là sự chết tế bào qua trung gian virut và đáp ứng viêm kết hợp. Nhiễm virut làm cho các tế bào (thường là các tế bào cận đáy và ở lớp giữa của biểu mô) căng phồng lên với chất nhiễm sắc cô đặc lại trong nhân, tiếp theo là sự thoái hóa nhân. Màng bào tương vỡ ra và các tế bào bị nhiễm virut tạo thành những tế bào khổng lồ nhiều nhân (multinucleated giant cells).

[Admin]

CHẨN ÐOÁN
Chẩn đoán xác định dựa vào sự phân lập virut trong nuôi cấy tế bào hoặc xét nghiệm PCR tìm HSV-DNA. Nuôi cấy tế bào ít tốn kém hơn PCR (Lakeman FD, Whitley RJ, 1995) và có thể định týp virut được. Lấy bệnh phẩm bằng cách cạo các mụn rộp ở da. Kết quả có sau 24-48 giờ. Chẩn đoán huyết thanh chỉ có giá trị xác nhận đã có tiếp xúc với HSV. Với các trường hợp nhiễm virut HSV ở não, phân tích PCR dịch não tủy là phương pháp chẩn đoán được ưa thích. Dịch não tủy cho kết quả PCR (+) trong suốt một tuần ở phần lớn bệnh nhân.

Dấu hiệu và triệu chứng
Thời gian ủ bệnh của HSV-1 và HSV-2 là khoảng 4 ngày (từ 2-12 ngày). Thời gian thải virut trong nhiễm virut HSV-1 miệng hầu và HSV-2 sinh dục có thể đến 23 ngày (trung bình từ 7-10 ngày). Viêm miệng hầu có triệu chứng gồm các tổn thương ở viêm mạc miệng và lợi (kéo dài 2-3 tuần) và sốt 38,3 - 40oC. Những tổn thương loét trong miệng cho biết đó là nhiễm virut tiên phát; trái lại tổn thương ở môi gợi ý nhiễm virut tái phát.





Hình 2: Nhiễm HSV môi-miệng tái phát

Trong viêm môi-miệng tái phát, bệnh nhân cảm thấy đau, bứt rứt, ớn lạnh hoặc ngứa thường kéo dài đến 6 giờ, sau đó các mụn rộp nổi lên ở vùng nối da niêm của môi (Hình 2). Thường có từ 3-5 mụn rộp, tồn tại trong 48 giờ, sau đó thành mụn mủ hoặc vết loét rồi đóng vảy trong vòng 72-96 giờ. Các tổn thương lành hoàn toàn sau 8-10 ngày. Ðau nhức nhiều nhất là lúc khởi bệnh và rồi khỏi dần trong 96-120 giờ. Một số nhiễm virut HSV-1 da khác là: chàm do Herpes ở các bệnh nhân sẵn có chàm thể tạng, các tổn thương lan rộng kết hợp với hội chứng Darier và Sézary. HSV týp nào cũng có thể kích phát hồng ban đa dạng.

Herpes sinh dục tiên phát gồm các tổn thương dát, sẫn, tiếp theo là mụn rộp, mụn mủ và loét (Corey L, et al. 1983). Các biến chứng ở nam giới rất hiếm; viêm màng não vô trùng và bí tiểu thường gặp ở phụ nữ hơn. Các biến chứng khác ở nam lẫn nữ là cảm giác tê và đau buốt ở chân và hội âm, đái khó, viêm hạch bẹn và mệt mỏi. Nhiễm virut HSV-2 quanh hậu môn và viêm trực tràng gặp thường nhất ở đồng tính luyến ái nam. Nhiễm virut sinh dục ban đầu (initial) có triệu chứng nhẹ hơn nhiễm virut tiên phát (primary) (ít tổn thương hơn, ít đau và ít có biến chứng hơn). Kháng thể với HSV-1 làm giảm độ trầm trọng của bệnh do HSV-2 gây ra.

Tổn thương của herpes sinh dục tái phát ở nam giới là các mụn rộp (từ 3-5 mụn) nổi lên ở thân dương vật hoặc ở phụ nữ là mụn rộp và loét âm hộ. Bệnh kéo dài 8-10 ngày, khoảng 1/3 bệnh nhân tái phát trên 6 lần/năm, 1/3 khác 2 lần một năm, 1/3 còn lại thì hiếm khi có tái phát. HSV có thể lây truyền cho bạn tình dù BN có hay không có triệu chứng (Mertz GJ, et al. 1992).

Herpes sinh dục hiếm khi truyền từ mẹ sang con trong thai kỳ, nhưng khi lây truyền được nó tác hại đến nhiều cơ quan nội tạng, gây viêm gan hoại tử có hoặc không có giảm tiểu cầu, đông máu nội mạch lan tỏa và viêm não. Ở Bắc Mỹ tỉ lệ nhiễm virut của thai vào khoảng một trên 300.000 trẻ sơ sinh còn sống. Các dấu chứng kết hợp là chứng đầu nhỏ, sẹo da, và viêm võng mạc.

Ở Mỹ, Herpes sơ sinh có tỉ lệ mắc mới vào khoảng 1/2000 -1/5000 trẻ được sinh hàng năm. Có ít nhất ba yếu tố ảnh hưởng đến sự lây truyền từ mẹ sang thai nhi. Mẹ bị nhiễm tiên phát hoặc sơ phát có tỉ lệ lây truyền 30-50% cho các trẻ sinh bằng đường âm đạo, nếu mẹ bị nhiễm tái phát tỉ lệ này chỉ còn là 3% hoặc ít hơn. Các kháng thể của mẹ đi qua nhau nếu không thật sự ngăn được sự lây truyền thì cũng làm giảm được độ nặng của nhiễm virut. Vỡ ối kéo dài trên 6 giờ làm tăng nguy cơ nhiễm virut. Nhiễm virut sơ sinh có thể xảy ra trong tử cung (5% nhiễm virut), trong lúc sinh (khoảng 80%) hoặc hậu sản. Nhiễm virut hầu như đều có triệu chứng và thường gây tử vong. Bệnh có thể xuất hiện tại chỗ ở da, mắt hoặc miệng (40% trẻ), gây viêm não có hoặc không nhiễm virut da kèm theo (35%) hoặc nhiễm virut lan tỏa (25%).

Hàng năm tại Mỹ có đến 300.000 trường hợp herpes mắt được chẩn đoán. Viêm kết-giác mạc herpes kết hợp với viêm kết mạc một hoặc hai mắt. Loét giác mạc hình bản đồ là thể bệnh nặng. Bệnh thường tái phát. Ở các bệnh nhân suy giảm miễn dịch như các bệnh nhân được ghép cơ quan, nguy cơ bị nhiễm HSV thể nặng rất cao. Những bệnh nhân này có thể mắc các bệnh tiến triển ở đường hô hấp, thực quản và đường tiêu hóa.

Viêm não do HSV là một tai họa và được xem là nguyên nhân thường gặp nhất của các trường hợp viêm não lẻ tẻ có gây tử vong. Trên 70% bệnh nhân không điều trị bị tử vong và chỉ có 2,5% trong số bệnh nhân sống sót phục hồi được chức năng thần kinh bình thường. HSV tác động đến tất cả các vùng của hệ thần kinh, gây viêm màng não, viêm não và viêm rễ thần kinh. HSV còn được phân lập ở đường hô hấp của các bệnh nhân bị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển và co thắt phế quản cấp. Trong tình huống này, nó là gia tăng mức độ nặng và tử vong.

ÐIỀU TRỊ
Thuốc dùng
Aciclovir (Zovirax), một chất đồng đẳng purin-ucleosid tổng hợp, là trị liệu chuẩn của nhiễm virut HSV (Whitley RJ, Gnann JW. 1993) và giúp kiểm soát tốt các triệu chứng. Các tiền dược của nó như Valaciclovir (biến đổi thành aciclovir) và famciclovir (biến đổi thành penciclovir) đã được phép lưu hành và có sinh khả dụng đường uống lần lượt tốt hơn aciclovir và penciclovir (Balfour HH Jr. 1999).

Herpes niêm mạc
Nhiễm virut HSV miệng hoặc sinh dục ban đầu có thể được điều trị bằng aciclovir thoa tại chỗ, đường uống hoặc đường tiêm tĩnh mạch. Thuốc dùng tại chỗ kém hiệu quả hơn thuốc uống hoặc tiêm mạch. Mặc dù aciclovir tiêm mạch là trị liệu hiệu quả nhất đối với herpes sinh dục nhiễm lần đầu, nhưng trị liệu aciclovir đường uống, 200mg, năm lần trong ngày, vẫn được ưa chuộng hơn. Valaciclovir và famciclovir có lợi ích tương tự aciclovir. Cả aciclovir đường uống lẫn tiêm mạch đều không làm giảm tần suất tái phát. Viêm miệng-lợi ở trẻ em có thể được điều trị bằng aciclovir uống dạng dịch treo.

Trong herpes sinh dục tái phát, aciclovir đường uống rút ngắn thời gian thải virut và thời gian lành tổn thương (6 ngày nếu điều trị so với 7 ngày nếu không điều trị) nếu được bắt đầu trong vòng 24 giờ. Sau khi bệnh khởi phát, khoảng thời gian tính đến tái phát dài ngắn không có ảnh hưởng gì (Reichman RC, 1984). Valaciclovir có thể uống một lần trong ngày trong khi Faciclovir phải dùng 2 lần trong ngày (Diaz-Mitoma F, et al. 1998). Chỉ những trường hợp herpes môi tái phát mức độ nặng mới cần điều trị. Ðiều trị tại chỗ bằng penciclovir sẽ gia tốc việc lành tổn thương trong vòng một ngày-Aciclovir uống làm giảm thời gian bong vảy từ 7 đến 8 ngày nhưng không thay đổi được khoảng thời gian tồn tại của cơn đau hoặc thời gian lành hẳn tổn thương.

Aciclovir, valaciclovir, famciclovir uống kìm hãm được các cơn tái phát của bệnh nhân bị herpes sinh dục. Aciclovir uống mỗi ngày làm giảm tần suất tái phát đến 80% và ngừa được tái phát trong 25-30% bệnh nhân. Ðiều chỉnh liều aciclovir nhằm thiết lập một liều dùng nhỏ nhất có hiệu quả và kinh tế (Saral R, et al. N Engl J Med 1981). Việc thải virut mà không có triệu chứng có thể xảy ra mặc dù điều trị ức chế với aciclovir trên lâm sàng có hiệu quả, do đó việc lây truyền người sang người vẫn có thể có được.

Aciclovir uống hoặc tiêm mạch làm giảm tỉ lệ có triệu chứng ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch khoảng 70% đến 5-20% (Whitley RJ, et al. 1986); famciclovir và valaciclovir cũng có tác dụng tương đương. Liều uống từ 200mg ? 3 lần trong ngày đến 800mg ? 2 lần trong ngày đều đạt kết quả tốt. Các chủng HSV kháng aciclovir thường được tìm thấy ở những BN ghép tủy hoặc BN AIDS sau một đợt điều trị với aciclovir hơn là trong trị liệu dự phòng, các chủng này cũng kháng cả với famciclovir hoặc penciclovir hoặc cả hai. Aciclovir là điều trị chính cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch nhiễm HSV.

Bảng 1: Chỉ định điều trị aciclovir trên bệnh nhân nhiễm herpes simplex

Bệnh nhiễm
Ðường dùng, liều dùng*
Bàn luận

Herpes sinh dục


Giai đoạn ban đầu


* Aciclovir
200mg uống 5 lần/ngày trong 7-10 ngày
những ký chủ bình thường


5mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ trong 5-7 ngày
chỉ dùng cho trường hợp nặng


400mg uống 3 lần/ngày


* Valaciclovir
1g uống 2 lần /ngày trong 7-10 ngày


* Famciclovir
250 mg uống 3 lần /ngày trong 5-10 ngày


Giai đoạn tái phát


* Aciclovir
400mg uống 2 lần / ngày trong 5 ngày
lợi ích lâm sàng hạn chế

* Valaciclovir
500mg uống 2 lần /ngày trong 5 ngày


* Famciclovir
125-250mg uống 2 lần /ngày trong 5 ngày


Ðiều trị khống chế


* Aciclovir
400mg uống 2 lần mỗi ngày
điều chỉnh liều khi cần

* Valaciclor
500-1000mg uống một lần /ngày


*Famciclovir
250mg uống 2 lần mỗi ngày


Herpes da -niêm mạc ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch

* Aciclovir
200-400mg uống 5 lần/ngày chỉ dùng trong 10 ngày nếu là sang thương nhẹ



5mg/kg tiêm mạch mỗi 8 giờ trong 7-14 ngày



400mg uống 5 lần/ngày trong 7-14 ngày


* Valaciclovir
500mg 2 lần/ngày, uống


* Famciclovir
250mg 3 lần/ngày, uống


Viêm não hsv


* Aciclovir
10-15mg/kg tiêm mạch mỗi 8 giờ trong 14-21 ngày


Hsv sơ sinh**


* Aciclovir
20mg/kg tiêm mạch mỗi 8 giờ trong 14-21 ngày



Ghi chú: * Liều dùng ở đây là liều dùng của người lớn có chức năng thận bình thường. **Hiện chưa được US.FDA chấp thuận

Nhiễm virut hsv khác
Aciclovir tiêm mạch giảm tỉ lệ tử vong của viêm não herpes tại thời điểm 3 tháng từ 70% còn 19%, 38% BN được điều trị có lại được chức năng thần kinh bình thường. Ðiều trị này cũng dùng cho trị herpes sơ sinh. ở bệnh da khu trú, tử vong là 0%, ở viêm não là 5% và bệnh lan nhiều chỗ là 25%. Tuy nhiên có những trẻ rõ ràng bệnh chỉ khu trú ngoài da nhưng lại có PCR dịch não tủy dương tính với HSV-DNA, mặc dù các test sinh hóa tìm HSV âm tính. PCR HSV dương tính sau khi hoàn tất điều trị cho thấy có tổn thương thần kinh.

Aciclovir cũng thành công trong điều trị các bệnh nhiễm HSV khác như: viêm gan, nhiễm trùng phổi, viêm thực quản, viêm trực tràng, chàm Herpes, hồng ban đa dạng và viêm mé móng herpes (herpetic whitlow). Herpes mắt có thể điều trị hữu hiệu với aciclovir hoặc trifluridine.

Ðề kháng của virut
Cơ chế đề kháng của HSV với aciclovir là hiện tượng đột biến gien mã hóa thymidine kinase của virut - bằng cách tăng sinh các gien đột biến có thymidine kinase không phosphoryl hóa aciclovir được. Phần lớn các chủng kháng HSV trên lâm sàng đều thiếu thymidine kinase. Hiện tượng kháng thuốc được cho là hiếm và các chủng kháng thuốc được nghĩ là có khả năng sinh bệnh kém hơn, cho đến khi các chủng kháng aciclovir được tìm thấy trên các bệnh nhân AIDS (Erlich KS, et al. 1989). Những chủng đột biến này đều thiếu thymidine-kinase (thymidine kinase cần cho việc phosphoryl hóa acyclovir để aciclovir trở thành dạng hoạt động). Các chủng kháng aciclovir được xác định là nguyên nhân của viêm phổi, viêm não, viêm thực quản, các nhiễm virut da niêm trong các BN suy giảm miễn dịch.

Ðộc tính
Aciclovir, valaciclovir và famciclovir ít có tác dụng ngoại ý. Có thể gặp rối loạn chức năng thận ở những BN được cho những liều lớn aciclovir truyền mạch nhanh; nhưng điều này hiếm và thường có thể phục hồi. Có thể giảm nguy cơ gây độc cho thận bằng cách truyền mạch aciclovir chậm và bù dịch đầy đủ. Aciclovir uống, ngay cả ở liều 800mg năm lần một ngày, cũng không gây rối loạn chức năng thận. Aciclovir tiêm mạch có thể gây rối loạn hệ thần kinh trung ương như kích động, ảo giác, mất định hướng, run và co giật cơ. Trong thập kỷ vừa qua việc điều trị liên tục với aciclovir đã không gây một độc tính lâu dài nào.

Văcxin HSV
Vì HSV vẫn tái phát dù BN đã có miễn dịch dịch thể lẫn miễn dịch tế bào, chủng ngừa bằng văcxin, nên việc dùng văcxin phòng ngừa khó có thể đạt kết quả (Burke RL. 1993). Hai loại văcxin sử dụng gB và gD như kháng nguyên cho thấy không có hiệu lực phòng ngừa hoặc trị liệu (Corey L, et al. 1999). Trong một nghiên cứu khác về văcxin gD, chủng ngừa có vẻ bảo vệ được phụ nữ nhưng với nam giới thì không (Spruance SL, 2000).

Liệu pháp gien
HSV mất đoạn gien *-1 34-5 không sao chép được trong tế bào não hậu gián phân. Những virut đột biến này có thể cấy vào khối u của BN bị U nguyên bào thần kinh đệm mà không gây viêm não. Do đó các HSV đột biến mất một hoặc nhiều đoạn gien chủ yếu có thể được sử dụng như những vectơ mang bản sao lành của các gien bị mất hoặc hư hại của tế bào đưa vào hệ thần kinh trung ương. Các HSV đột biến này có tính tiềm ẩn và có khả năng biểu hiện gien tế bào trong một thời gian dài.

BS Nguyễn Hoàng Tuấn dịch theo Richard J Whitley,

Lancet 2001;357:1513-18: Herpes simplex virus infection.

[Admin]

Loét bộ phận sinh dục do Herpes

Hỏi: Cách nào hiệu quả nhất để phòng tái phát và lây lan của Herpes ở đường sinh dục. Ðã bị Herpes ở miệng có thể có miễn dịch với Herpes ở đường sinh dục hay không? Bị Herpes sinh dục có liên quan như thế nào với HIV? Làm sao để biết chắc mình có bị herpes sinh dục hay không? (Larry, Tim, Stephanie, Thanh, Hung, Son)

Ðáp: Loét ở bộ phận sinh dục do siêu vi trùng (virus) Herpes simplex 2 (viết tắt là HSV-2) là một bệnh không gây chết người nhưng rất đau đớn khó chịu, và là nguy cơ khiến cho dễ bị lây nhiễm các bệnh lây qua đường tình dục khác, đặc biệt là HIV-AIDS (nói theo kiểu Pháp là SIDA, dịch ra tiếng Việt là Hội Chứng Suy Giảm Miễn Dịch Mắc Phải, có người gọi ngắn gọn là bệnh liệt kháng).

Herpes simplex 2 là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra loét ở bộ phận sinh dục trên thế giới. Các nghiên cứu ở Ấn Ðộ, Thái Lan, Nam Mỹ, Tanzania cho thấy HSV-2 là thủ phạm của đến 80 phần trăm các trường hợp loét ở đường sinh dục. Tỉ lệ này ở Mỹ và Châu Âu còn cao hơn thế.

Trên toàn thế giới, tùy theo từng vùng, khoảng 20 đến 60 phần trăm những người đã và đang có hoạt động tình dục (sexually active) có kháng thể với virus Herpes simplex 2 (HSV-2). Tại Hoa Kỳ, các khảo sát cho thấy có khoảng 22 phần trăm người lớn có kháng thể HSV-2 (tức là đã từng bị nhiễm HSV-2). Mỗi năm, có khoảng một triệu sáu trăm ngàn trường hợp mới nhiễm HSV-2 xảy ra ở Hoa Kỳ.

HSV-2 khi đã nhiễm sẽ vào cơ thể, sẽ “nằm vùng” suốt đời, hiện nay chưa có cách nào để diệt được hẳn. Khi nằm yên, HSV-2 không gây triệu chứng nhưng vẫn có khả năng lây lan. Ðại đa số các trường hợp lây nhiễm cho người khác xảy ra khi HSV-2 “nằm yên”, khiến cho bệnh nhân không biết là mình bị bệnh hoặc nghĩ là bệnh đã khỏi, và do đó không dùng các biện pháp ngừa lây lan. Cũng có thể là bệnh nhân không biết cách để ngừa lây lan.

Thỉnh thoảng, đặc biệt là khi cơ thể bị yếu đi, bị stress, HSV-2 sẽ “quậy” trở lại, gây các đợt bị loét ở bộ phận sinh dục. Ðây là nỗi sợ hãi nhất của bệnh nhân, vì nó rất khó chịu.

Theo tổng hợp của nhiều nghiên cứu, những người đã bị nhiễm Herpes sinh dục sẽ dễ bị nhiễm HIV-AIDS hơn. Tỉ lệ này cao trung bình gấp 2.1 lần so với những người không bị nhiễm Herpes sinh dục. Mỗi lần giao hợp với người bị nhiễm HIV, khả năng bị nhiễm HIV ở người đã bị nhiễm Herpes sinh dục cao gấp năm đến tám lần so với người không bị herpes sinh dục. Các vết loét lớn hay li ti (mà mắt thường không thấy được) do herpes sinh dục chính là điều kiện giúp cho HIV dễ xâm nhập vào cơ thể hơn.

Loét ở miệng (mồm) hoặc xung quanh miệng gây ra do Herpes simplex 1. Tuy là “bà con” với nhau, nhưng nhiễm Herpes ở miệng không giúp tạo ra miễn dịch chéo, tức là không giúp tạo ra kháng thể để ngừa Herpes simplex 2 gây loét ở bộ phận sinh dục.

Hiện nay có hai cách để ngừa lây lan và giúp giảm các cơn “quậy” gây các đợt loét của Herpes sinh dục. Ðó là dùng bao cao su (condom - “áo mưa”), và dùng thuốc chống virus hàng ngày. Các loại thuốc chủng (vaccines) cũng đang được nghiên cứu. Có một loại tỏ ra có hiệu quả ở phụ nữ, tuy nhiên, phỏng chừng khoảng bốn, năm năm nữa thuốc này mới có thể hoàn tất để đưa ra thị trường.

Cách phòng đầu tiên là dùng thuốc chống virus thường xuyên hàng ngày. Một nghiên cứu gần đây trên gần 1,500 người, sử dụng thuốc chống virus valacyclovir (Valtrex) 500 mg mỗi ngày, cho thấy rằng thuốc này giúp làm giảm tỉ lệ bị lây lan đến 75 phần trăm so với những người dùng placebo (viên giống như thuốc thiệt nhưng không có chất thuốc, dùng trong việc thử thuốc). Thuốc trị virus giúp làm giảm số lượng virus ở các vết loét (có khi nhỏ, mắt thường có thể không thấy được) ở bộ phận sinh dục, khiến cho khả năng lây truyền giảm đi, và các đợt bùng phát của loét cũng giảm đi.

Cách thứ nhì là dùng condom. Nghiên cứu về việc này còn hạn chế vì rất khó thực hiện (không thể nói bệnh nhân giao hợp với người không bệnh mà không dùng biện pháp bảo vệ gì cả để so sánh với người có dùng condom). Tuy nhiên, một số khảo sát, bằng việc phỏng vấn các người đã bị bệnh, cho thấy rằng có vẻ rằng condom chỉ giúp ngừa lây lan khoảng bốn mươi đến năm mươi phần trăm là tối đa. Việc dùng condom được thấy là làm giảm lây lan ở phụ nữ nhiều hơn ở nam giới. Sự bảo vệ của condom thấp như vậy vì bệnh lây không phải chỉ qua các vết loét trong âm đạo, dương vật, hoặc hậu môn, mà còn qua các vết loét ngoài âm môi, xung quanh vùng hậu môn và dương vật.

Một nghiên cứu nhỏ cho thấy luôn luôn dùng condom kết hợp với thuốc chống virus dùng thường xuyên hàng ngày có thể mang đến kết quả trăm phần trăm. Tuy nhiên cần phải có các nghiên cứu lớn hơn để khẳng định điều này. Dù sao, cho tới nay đó là cách tốt nhất.

Tóm lại, loét ở bộ phận sinh dục do virus Herpes simplex 2 là bệnh rất thường gặp. Ða số các trường hợp lây lan là do người bị bệnh không biết là mình bị hoặc tưởng là bệnh đã khỏi trong khi không có triệu chứng. Các vết loét này, dù có trong giai đoạn có triệu chứng hay không, có thấy vết loét hay không, là một yếu tố làm cho khả năng bị lây HIV và các bệnh lây qua đường sinh dục khác tăng lên rất nhiều.

Luôn luôn dùng condom và uống thuốc chống virus để phòng hàng ngày, dù lúc đang có triệu chứng hay không, là cách tốt nhất cho đến nay để giảm bớt tỉ lệ lây lan bệnh và các đợt loét trở lại gây nhiều đau đớn cho bệnh nhân.

Các thuốc chống virus có nhiều loại với giá tiền và sự tiện lợi khác nhau (thuốc rẻ hơn thì phải uống nhiều lần hơn trong ngày, và không được nghiên cứu nhiều trong mục đích phòng ngừa này), cần có toa bác sĩ vì phải được theo dõi các tác dụng phụ và sự tương tác với các thuốc khác.

Các bệnh nhân bị herpes sinh dục, (cũng như những người bị các bệnh lây qua đường sinh dục khác), nên thử máu để xem mình có bị nhiễm HIV và các bệnh lây qua đường tình dục khác không.

Trong trường hợp không biết mình có bị herpes sinh dục hay chưa, một xét nghiệm máu đơn giản có thể giúp chẩn đoán một cách chính xác.

Thân mến,

Bác Sĩ Nguyễn Trần Hoàng